日本の高額療養費制度：医療費が家計を壊さないための「ひと月の上限」

日本に住む多くの外国人が知っているのは、3割の自己負担 までです——保険証を見せて、医療費の3割を払う、というあれです。一方で、その後ろにもう一段の備えがあることは、意外と知られていません。その3割にも「ひと月あたりの上限」があり、それを超えた分は公的な制度が肩代わりしてくれるのです。

その仕組みが 高額療養費制度（こうがくりょうようひせいど） です。重い病気・手術・出産時のトラブルがあっても、それが「医療費で人生が壊れる」ような借金にならずに済む——これは、皆保険のない国で人々が恐れるような事態を防いでくれる、いちばん大きな理由だと言ってよいでしょう。働き世代の多くの人にとって、医療費の総額がいくら大きくなっても、ひと月（暦の上の1か月）に実際に自分の財布から出ていく金額は、おおむね 8万〜9万円前後 で止まります。

このガイドでは、その上限のしくみ、所得ごとの正確な上限額、そして「窓口で、上限額までしか払わずに済む」ための1枚の紙（またはカードの設定ひとつ）について説明します。数十万円をいったん立て替えて、数か月後の払い戻しを待つ——そうしなくて済む方法です。

これは YMYL（健康・お金）の話題です。 あなたの正確な上限額は、所得区分・加入している保険・年齢によって変わり、金額自体も改定されることがあります。この記事は「制度がどう動くか」「公式の情報はどこにあるか」の地図として読んでください——個別の助言の代わりにはなりません。自分の具体的な金額は、加入先の保険者（国民健康保険なら住んでいる区役所・市役所、会社員なら勤め先の健康保険組合または協会けんぽ）か、厚生労働省 で確認してください。

この制度が実際にしてくれること

日本の公的保険は、多くの大人について、保険のきく医療費の7割をすでに負担してくれています。だから通常の自己負担は3割です。とはいえ、大きな医療費の3割は、それでも相当な額になります——100万円の入院なら、その3割は30万円です。

高額療養費制度は、この3割にさらに「2段目の上限」をかぶせます。基準になるのは 暦の上の1か月（その月の1日から末日まで）です。1か月のうちに、保険のきく医療費の自己負担が、あなたの上限額（自己負担限度額、じこふたんげんどがく）を超えたら、超えた分は 払い戻されるか、そもそも請求されません——その差額は保険者が引き受けてくれます。¹

いちばん多い所得区分の人を例に、ざっくり示すと、こうなります。

その月の保険対象の医療費の総額：100万円
本来の3割負担なら：30万円
でも、ひと月の上限額は：約87,430円（下の区分Cの計算式）
制度が肩代わりする差額：約212,570円

つまり、100万円かかった月でも、あなたの負担はおよそ 8万7千円ほど であって、30万円ではない。これがこの制度のいちばんの肝です。

対象になるのは誰か——外国人住民も含めて

この制度は、わざわざ申し込む別の制度ではありません。日本の2つの公的保険に最初から組み込まれているので、有効な公的医療保険に入っていれば、もうこの制度の対象になっています。つまり、こういうことです。

国民健康保険（こくほ） — 個人事業主・学生・フリーランスなどが対象。区役所・市役所 で加入します。
健康保険（社会保険） — 勤め先を通じて加入（協会けんぽ、または会社の健保組合が運営）。

このどちらかへの加入は、3か月以上 日本に住むすべての人にとって義務であり、国籍による例外はありません。¹いったん加入して保険料を払っていれば、高額療養費制度を日本人と同じ条件で利用できます。

まだ加入していないなら、それが「ゼロ歩目」です——この制度は、有効な公的保険を通じてしか働きません。制度全体については、こちらの解説をご覧ください：外国人のための日本の国民健康保険ガイド。民間の保険や駐在者向け保険は、これとは 別物の上乗せ であって、公的保険の代わりにはなりません。それらの比較は日本の民間・駐在者向け医療保険の比較で扱っています。

ひと月の上限額の表（70歳未満）

上限額は、あなたの 所得区分 で決まります。70歳未満 の人には5つの区分があります（公式にはカタカナ記号ですが、ここでは A〜E で示します）。所得の基準は、会社員の保険なら 標準報酬月額、国民健康保険なら課税所得をもとにした基準で、どの区分に入るかは保険者が決めます。²

区分	所得（標準報酬月額・会社員）	ひと月の上限額（自己負担限度額）	直近12か月で4回以上（多数回該当）
A	83万円以上	252,600円 +（総医療費 − 842,000円）× 1%	140,100円
B	53万〜79万円	167,400円 +（総医療費 − 558,000円）× 1%	93,000円
C	28万〜50万円	80,100円 +（総医療費 − 267,000円）× 1%	44,400円
D	26万円以下	57,600円（定額）	44,400円
E	住民税非課税（低所得）	35,400円（定額）	24,600円

ここでいう「総医療費」とは、その月の 保険のきく医療費の全額（3割をかける前の、10割の金額）であって、あなたが実際に払った額ではありません。ふつうの給与所得者の多くは区分 C に入ります。「ひと月あたり おおむね8万〜9万円」という目安がよく言われるのは、このためです。²

多数回該当（たすうかいがいとう）という割引。 直近の 12か月のうち3回以上 上限額に達した場合、4回目以降 の月は上限額が下がります——区分Cなら、約80,100円から定額の 44,400円 まで下がります。これは、がん治療や人工透析のような長く続く治療で効いてきます。治療が長引くほど、上限に達した月の負担はだんだん軽くなっていくのです。²

70歳以上 の人は、これとは別の（一般に低めの）上限のしくみがあり、外来だけの上限などが別に設けられています。あなた自身や家族がこれに当たる場合は、上の表ではなく、70歳以上向けの表を保険者に直接確認してください。

家計のやりくりを救う一手：限度額適用認定証

ここが、みんながつまずくポイントです。何もしなければ、この制度は 後からの払い戻し になります——窓口で3割を払い、超えた分を 2〜3か月後 に保険者へ請求して取り戻す、という流れです。払い戻し自体は確実にありますが、30万円をいったん立て替えて、その大半が戻るまで四半期も待つのは、家計にとってかなりこたえます。

これを避けて、窓口で上限額までしか払わずに済ませる方法が2つ あります。

方法1 — マイナンバーカードを保険証として使う（マイナ保険証）。 マイナンバーカード を健康保険証として使えるように登録してあれば、病院があなたの所得区分を電子的に読み取れるので、窓口での請求が 自動的にひと月の上限額までに抑えられます。書類も、別の認定証も要りません。³今ではこれが標準的なやり方で、多くの人にとっていちばん簡単な選択肢です。（日本は、従来の紙の保険証を段階的に廃止し、このしくみへ移行を進めてきました。）

方法2 — 事前に「限度額適用認定証」を申請する。 その医療機関でマイナンバーカードを 使わない 場合は、計画している入院や高額な治療の前に、紙の 限度額適用認定証（げんどがくてきようにんていしょう） を保険者に請求できます。これを保険証と一緒に窓口で見せれば、やはり 上限額までしか払わずに済みます。²住民税非課税（低所得）の人の場合、これに当たる認定証で、低い区分Eの上限額や、入院時の食事代の軽減も受けられます。

入院の予定が決まったら、その前に手配を。 手術・出産・長期の治療が控えているとわかっているなら、マイナンバーカードの設定をしておくか、限度額適用認定証を先に請求しておきましょう。手配を忘れてもお金自体は戻ってきますが、それは3割の全額を払って、払い戻しまで数か月待ったあとの話になります。

上限に「数える費用」と「数えない費用」

上限はありがたい制度ですが、病院の請求書のすべてをカバーしてくれるわけではありません。大きな例外が2つあります。

保険のきく医療だけが対象です。 公的保険の外にある治療——美容医療のほとんど、まだ承認されていない先進的・実験的な治療、そして個室などの差額ベッド代——は計算から除外され、上限とは別に全額を払うことになります。
「ホテル代」や快適さのための費用も対象外です。 病院の 食事代、希望して入る個室の追加料金（差額ベッド代）などは、この制度の外です。

また、小さな医療費を 合算して 上限に届かせるためのルールもあります（世帯合算）。

制度は 暦の上の1か月ごと（1日から末日まで）に計算します。月をまたぐ治療は分割されます——その結果、別々の月で2回ぶんの上限がかかることもあります。
同じ月のうちなら、同じ保険に入っている家族 それぞれの、1件21,000円以上 の自己負担を 世帯で合算 して、いっしょに上限を目指せます。⁴

出産について。 正常な分娩は「病気」ではないので、その基本の費用はこの制度ではなく 出産育児一時金 で扱われます——ただし、帝王切開や医療的なトラブル は保険のきく医療なので、ひと月の上限額に 数えられます。分娩そのものについては出産育児一時金ガイドを、妊娠から健診までの全体の流れは日本での妊娠・母子手帳・健診ガイドをご覧ください。

知っておきたい2026年の制度改正（ただし慌てなくて大丈夫）

政府は、これらの上限額を 引き上げる ことをくり返し議論してきました。もともと 2025年8月 に予定されていた引き上げは、患者団体（とくにがん患者の団体）からの強い反対を受けて 見送られ、その後、時期と引き上げ幅が 2026年以降 に向けて改めて議論されてきました。本記事の執筆時点で、上の表の一般向けの金額に対する変更は、まだ確定していません。⁵

これが、あなたにとって実際に意味することは、こうです。

しくみそのもの（所得に応じたひと月の上限、認定証やマイナ保険証で上限まで払うやり方）は、なくなりません。
見直しの対象になっているのは、具体的な金額の上限 です。だから、大きな医療費の判断に使う前には、必ず公式ページで自分の区分の最新の金額を確認してください。

よくある質問

外国人ですが、日本人と同じように利用できますか？

はい。この制度は公的医療保険の一部で、国籍に関係なく 3か月以上 滞在する住民には加入が義務づけられています。加入して保険料を払っていれば、誰とも同じ上限の保護を受けられます。¹ 外国人のための国民健康保険ガイドもご覧ください。

制度そのものに申請は必要ですか？

払い戻し のやり方では、保険者から案内が来ることも多いですが、自分で請求の手続きが必要なこともあります——区役所・市役所か健保に確認してください。窓口で上限までしか払わない やり方にするには、マイナンバーカード を保険証として使えるようにするか、事前に 限度額適用認定証 を請求しておきましょう。²³

平均的な会社員だと、現実的なひと月の上限はいくらですか？

多くは区分 C で、上限は 80,100円 +（総医療費 − 267,000円）× 1% です——大きな医療費がかかった月で、実際にはおおむね 8万〜9万円 ほど。直近1年で4回目の該当月からは、定額の 44,400円 まで下がります。²

個室代や食事代もカバーされますか？

いいえ。希望して入る個室の追加料金（差額ベッド代）、食事代、保険のきかない治療は 対象外 で、上限額とは別に払うことになります。これらは別に予算をみておきましょう。

来月、手術が決まっています。まず何をすればいいですか？

入院の前に、マイナンバーカード が保険証として登録済みかを確認するか、保険者に 限度額適用認定証 を請求してください。そうすれば、退院時に3割の全額を立て替えるのではなく、上限額までしか払わずに済みます。

最終更新：2026年6月21日。金額は所得区分・加入している保険・年齢によって変わり、上限額は政府の見直しの対象になってきました。大きな医療費の判断に使う前には、必ず自分の状況に合った最新の金額を、加入先の保険者か下記の公式情報源で確認してください。

厚生労働省「高額療養費制度を利用される皆さまへ」（高額療養費制度の案内）, https://www.mhlw.go.jp/bunya/iryouhoken/iryouhoken13/dl/100714a.pdf （2026-06-21 閲覧）。 ↩ ↩² ↩³
全国健康保険協会（協会けんぽ）「高額療養費」および「限度額適用認定証」のページ、70歳未満の所得区分別自己負担限度額の表, https://www.kyoukaikenpo.or.jp/benefit/high_cost_medical_expenses/002/index.html （2026-06-21 閲覧）。 ↩ ↩² ↩³ ↩⁴ ↩⁵ ↩⁶
厚生労働省、マイナンバーカードを健康保険証として使うメリット——別途の認定証がなくても、窓口の支払いが自動的に高額療養費の上限額までに抑えられる, https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_22682.html （2026-06-21 閲覧）。 ↩ ↩²
全国健康保険協会「世帯合算」のルール（高額療養費制度）——同一の暦月内で、被保険者1人あたり21,000円以上の自己負担を合算できる, https://www.kyoukaikenpo.or.jp/~/media/Files/honbu/g3/gassanrule.pdf （2026-06-21 閲覧）。 ↩
高額療養費の上限額について、2025年8月に予定されていた引き上げが見送られ、その後2026年以降に向けて改めて議論されている件の報道。たとえば、引き上げを「2026年夏以降」に移す厚生労働省の案についての日本経済新聞の報道を参照, https://www.nikkei.com/article/DGXZQOUA082SI0Y5A201C2000000/ （2026-06-21 閲覧）。判断に使う前に、厚生労働省と協会けんぽの公式ページで、確定した最新の金額を確認してください。 ↩